引言

抗生素的使用如果依第一代、第二代、或第三代漸進式的使用是不正確的。因為抗生素原沒有代數之分，每個藥物均有其有效的抗菌範圍，如何依病人臨床的資料，猜測可能的感染部位及病原菌，進而選擇合適的抗生素，一舉將病菌殲滅，才是救活病人的不貳法門。就醫師的立場而言，如何由病人的表現作出臨床診斷，進而猜測可能的致病菌，選擇足以涵蓋這些細菌的抗生素治療才是抗生素的最正確使用方式。

 

抗生素之基本使用原則

 

1.      一種細菌感染只需用一種藥物治療，使用合併治療為例外，不可視為應該。

2.      每一次感染的治療療程最少為十天 （包括口服藥在內），而且藥物必須足量。

3.      治療未知感染時應用廣效的藥物涵蓋所有可能的致病菌種；治療已知感染時應儘量選用窄效的藥物以減少對腸胃正常菌叢的衝擊。此概念稱為de-escalation therapy。

4.      治療已知感染且已用上有效藥物時，如果病人發燒不退，應首先考慮產生併發症，例如drug fever, abscess formation, or superinfection等。應想辦法證實或排除之，此時盲目的換藥是不對的，因為細菌在治療過程中產生抗藥性的機會微乎其微（有例外）。

 

依症候群之抗生素使用原則

 

壹、蜂窩組織炎 (cellulitis)

尋常的蜂窩組織炎可由Streptococcus或Staphylococcus aureus所引起，臨床上要鑑別二者並不容易，也不十分重要，因為oxacillin對二者都有效，沒法鑑別時直接用上oxacillin即可。Penicillin過敏時可以第一代cephalosporin或clindamycin代替。

以下為治療蜂窩組織炎時用藥必須注意的特殊考量：

1.      Eagle phenomenon

若懷疑為Streptococcus所引起的蜂窩組織炎，而且侵犯的範圍較廣時，penicillin的效果會由殺菌變成抑菌，致使療效變差。此時可合併使用penicillin G + clindamycin會有較佳的效果，而且clindamycin為蛋白脢抑制劑，可以減少細菌毒素的合成，對於toxic sign比較明顯的病人此種療法相當不錯。

2.      當蜂窩組織炎是因外傷所引起時

此時最有可能的致病菌為Staphylococcus aureus及Pseudomonas aeruginosa，在培養尚未出來前可使用oxacillin + aminoglycoside、tazocin、第三代或第四代的quinolone治療。

3.      當蜂窩組織炎是因皮膚小傷口接觸水或水生動植物而感染時

此時最有可能的致病菌為Aeromonas hydrophila(淡水)及Vibrio vulnificus(海水)，這類病原菌若出現在非肝硬化的病人身上，並不會產生

太大的問題；但若出現在肝硬化的病患會造成很嚴重的敗血性休克，此時應立即使用ceftazidime + minocin或是tienam or meropenem。

4.      糖尿病足

糖尿病足是因血液循環不良所引起，並非源於細菌感染，治療的首要為手術，不可寄望抗生素將糖尿病足治好。若傷口較髒可使用一些抗生素，包括unasyn、augmentin、ertapenem、第一代或第二代的cephalosporins。但不必依表面傷口的細菌培養結果來給藥。

5.      動物咬傷引起之蜂窩組織炎

溫血動物咬傷以厭氧菌及鏈球菌為最常見的致病菌，因此unasyn或augmentin、ertapenem為最佳的首選藥物。但若被冷血動物或昆蟲咬傷，會有很高比例出現格蘭氏陰性桿菌，也有很高的機會產生敗血性休克。因此醫師若發現病患有shock或impending shock應立即給予第三代cephalosporins、tazocin、或tienam or meropenem治療。

 

貳、肺炎

肺炎的診斷必須要肺部X光檢查出現進行性的浸潤現象(infiltration)，同時合併發燒及相對應之胸部症狀才算。只有極少數例外情況下才會沒有肺部X光的變化，例如極度脫水或白血球極低的情況下才會出現，但這絕對是特例，不可視為常規。

診斷出肺炎後必須先區分是interstitial pattern或是alveolar pattern，後者尚必須區分是社區型或院內型。

1.      Interstitial pneumonitis

Interstitial pneumonitis通常為比較少見而且較難診斷的致病菌所引起，例如病毒、結核菌、黴菌、或非典型性細菌等。處理的重點在於如何得到正確的診斷，通常要經由積極的侵入性診斷方式才可得到診斷。

病人情況若不危急，可先得到診斷後再治療。如果情況危急，可給予TMP/SMX + erythromycin (or azithromycin) + anti-TB治療，並積極進行診斷工作，待診斷出來後再改治療。

2.      社區型肺炎 (community-acquired pneumonia, CAP)

社區型肺炎最常見的致病菌及最常見的致死菌均為肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)，因此一切的治療均必須針對肺炎鏈球菌而設計。依台灣現行肺炎鏈球菌的抗生素敏感性試驗結果來看，80%的肺炎鏈球菌對penicillin的MIC值已經 >0.06 g/ml，但其中絕大部分MIC值仍 <1 g/ml，只有極少數的菌株MIC值 >2 g/ml。若以正常penicillin G 3MU q6h的治療方式，血中penicillin之濃度可達100 g/ml，對於一般的肺炎治療仍然綽綽有餘。

如果肺炎病患並未出現呼吸衰竭以及循環衰竭的現象時，稱為輕到中度的肺炎，此時的首選藥物仍為penicillin G。若病患為COPD併發secondary infection或bronchopneumonia，此時Hemophilus spp.也會佔了很大的比重(約40%)，因此同時對Hemophilus spp.及 Streptococcus pneumoniae有效的unasyn與augmentin便成為首選藥物；第二代cephalosporins對Hemophilus spp.效果不錯，但對Streptococcus pneumoniae的效果較差(只有penicillin的25-50%)，屬於次選藥物。第一代cephalosporins同時對Hemophilus spp.及 Streptococcus pneumoniae效果均不佳，因此不建議用於肺部感染。

如果肺炎病患已經出現呼吸衰竭以及循環衰竭的現象，或是經初次治療效果不佳時，可以選用對Streptococcus pneumoniae效果較penicillin為佳的cefotaxime, ceftriaxone, cefepime, cefpirome, tienam, 或meropenem治療，或單獨使用第三或第四代的quinolone亦可。其中第三或第四代的quinolone (levofloxacin或moxifloxacin)肺部的穿透力將近100%，比起beta-lactam的10-20%優越甚多，是重症社區型肺炎之手選藥物。

目前由於Streptococcus pneumoniae對紅黴素類藥物的抗藥性高達90%以上，因此紅黴素類藥物不可單獨用來治療原因不明的肺炎。但是對於確認或高度懷疑為atypical pathogen所引起之肺炎，紅黴素類藥物仍為首選。

3.      院內感染型肺炎

院內感染型肺炎的死亡率很高，影響死亡率最重要的因素為是否能將致病菌一擊而中，若治療中換藥可增加約三倍之死亡率。院內感染型肺炎的致病菌以綠膿桿菌、抗藥性腸內菌、以及金黃色葡萄球菌為主。如果病患先前並未使用抗生素，綠膿桿菌出現的機會較低，第一線可以使用第三代cephalosporins；但若病患先前已使用過抗生素，則有很高的機會(60-70%)是綠膿桿菌所引起，第一線就必須用上綠膿桿菌藥物，例如tazocin, tienam, meropenem, ceftazidime, cefepime, cefpirome等藥物。

 

參、細菌性腦膜炎

細菌性腦膜炎為內科急症，若不予治療死亡率100%。當病患表現發燒、頭痛、嘔吐時一定要將腦膜炎列入鑑別診斷，並立即作脊椎穿刺。醫師由懷疑腦膜炎、脊椎穿刺、到結果判讀、用藥必須在一個小時內完成才算及格。當脊椎穿刺之結果出現WBC>5, neutrophil predominant, CSF sugar<50 or 50% of blood sugar時均應視為細菌性腦膜炎。

台灣地區細菌性腦膜炎最常見的病原菌為Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Neisseria meningitidis,及Hemophilus influenzae(五歲以下)。要完全涵蓋所有病原菌可以使用cefotaxime, ceftriaxone, cefepime, cefpirome, tienam, or meropenem治療。

 

肆、泌尿系統感染

不因導尿管所造成之泌尿系統感染，致病菌以E. coli, Proteus mirabilis為主，因此第一線治療藥物以第一代cephalosporin + aminoglycoside即可。若病患曾於近期接受過抗生素治療，要考慮抗藥性Gram(-)菌株，同時能涵蓋GNB ESBL抗藥機轉及AmpC抗藥機轉之ertapenem當是最佳選擇。若有導尿管所造成之泌尿系統感染，Pseudomonas aeruginosa的機會就很高，可用第二代以上的quinolones或anti-pseudomonas之-lactams來治療。

 

伍、腹腔內感染

       腹腔內感染可分成腹膜炎、腹腔內膿瘍、及骨盆腔感染

1.      腹膜炎

初級腹膜炎(primary peritonitis)係指細菌經由血行進入腹膜腔內造成感染，致病菌絕大部分為E. coli，因此幾乎所有的-lactams抗生素都可使用。由於初級腹膜炎大多出現在有腹水的病患身上，其中有很多是肝硬化的人，應避免使用aminoglycoside。

次級腹膜炎(secondary peritonitis)係指胃腸出現破洞，造成大量厭氧及需氧菌汙染腹膜腔。由於細菌數目很多，外科清洗與修補是最重要的治療，抗生素只是居於輔佐的地位。抗生素的選擇以能廣泛的涵蓋格蘭氏陽性、格蘭氏陰性、及厭氧菌者為宜。次級腹膜炎的抗生素治療前必須先對腹膜炎進行程度的評估。

輕到中度的腹膜炎：意指PPU後24小時內開刀，或大腸破裂後12小時內開刀，病患沒有shock的狀態。此時可給予unasyn、ertapenem單一治療、或clindamycin + aminoglycoside治療。

重度的腹膜炎：意指PPU 24小時後才開刀，或大腸破裂12小時後才開刀，病患出現shock，cancer perforation，化學治療後胃腸破裂，或是因灌腸或作內試鏡而將腸道弄破，都算重度的腹膜炎。應使用tienam、meropenem、或tazocin治療。

三級腹膜炎(tertiary peritonitis)係指次級腹膜炎後並未得到很完善的醫療，造成腹腔內部很多的沾粘，不易進行手術清瘡；並且有很多環境中的Pseudomonas、S. aureus延管道進入腹腔造成感染。抗生素治療比照重度腹膜炎，但時間可能要拖很長。

2.      腹腔內膿瘍

腹腔內膿瘍可分成由單一菌株或多重菌株所引起的膿瘍，兩者的鑑別以Gram’s stain最準，因為有很多菌是厭氧菌通常培養長不出來，但抹片看的到。

單一菌株所引起的腹腔內膿瘍，細菌多來自血行。例如肝膿瘍的Klebsiella pneumoniae，脾臟膿瘍的Salmonella, S. aureus, Streptococcus, E. coli, 或Klebsiella pneumoniae，腎臟膿瘍的E. coli, S. aureus, 或Streptococcus。治療的重點為膿瘍的引流，在尚未培養出細菌前第一代cephalosporin為合適的第一線用藥。

多重菌株所引起的腹腔內膿瘍，細菌多來自破損的腸胃道。治療的重點為膿瘍的引流及腸胃道的修補。如果外科醫師有把握能將絕大部分膿瘍引流乾淨，抗生素只須沿用輕到中度的腹膜炎的方式即可；如果膿瘍沒法完全引流乾淨，抗生素就須沿用重度的腹膜炎治療方式。

3.      骨盆腔感染

骨盆腔感染為婦科常見的侷限型腹腔內感染，可分成內因型及外因型二種。

內因型骨盆腔感染的細菌多來自陰道，經由子宮頸口或子宮內避孕器而擴散到骨盆腔造成感染。通常為多重菌株感染，且包括很多厭氧菌在內。治療以unasyn、augmentin、ertapenem單一治療、或clindamycin + aminoglycoside為首選。

外因型骨盆腔感染的細菌多為性病病原菌，病患的特徵為sexually-active women，最常見的致病菌為淋菌及披衣菌。治療以ceftriaxone + azithromycin為首選。

 

陸、敗血症及敗血性休克

敗血症為格蘭氏陰性桿菌感染時，細菌釋放的內毒素所造成的反應。抗生素之使用雖可殺死細菌，但由於大量分解的細菌可釋放出及大量的內毒素，使的病況更嚴重，休克更明顯。因此敗血症及敗血性休克的治療不可只仰賴於抗生素之投予。如何以最積極的態度給病患補充體液、保持血壓及呼吸，當是救活病患之不二法門。敗血症及敗血性休克時抗生素之選用應依病患表現之症候群為選擇的依歸；例如病患若有肺部症狀，抗生素就依肺炎之準則給予；病患若有腹部症狀，抗生素就依腹腔內感染之準則給予。

 

柒、骨骼關節感染

       骨骼關節感染的細菌可來自於血行或來自於外傷。

血行性骨骼關節感染最常見的菌為S. aures, TB, Streptococcus或Salmonella，在免疫正常的人Salmonella的機會較低，因此oxacillin或第一代cephalosporin均足夠用作第一線治療藥物。

外傷型骨骼關節感染的致病菌則種類相當多，必須等細菌培養結果才可能得到確定治療。在培養尚未出來前可暫時以oxacillin或第一代cephalosporin + aminoglycoside治療。

骨骼關節感染時開刀清瘡要比抗生素治療重要，開刀清瘡一方面可送培養而得到真正病原菌，另一方面可清除死骨，對治癒病患幫助很大。

 

捌、Specific therapy

1、 培養長出細菌後可依其敏感度試驗結果給藥，但有幾點必須注意

2、 某些細菌在治療過程中會經由接觸到抗生素而被誘導出 AmpC hyperproducing strain，在極短時間內就會造成治療失敗。因此碰到這類細菌之嚴重感染或療程較長的感染時，應選用Tienam, meropenem, 或quinolone類藥物治療，以避免治療失敗並留下抗藥性菌株，這一類細菌包括:

Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Proteus vulgaris, Morganella morganii, Providencia spp.

但若在療程很短的疾病，例如urinary tract infection 時仍可依敏感度試驗結果給藥。

3、 Salmonella spp由於有很高比例是intracellular infection，因此只可選用ampicillin (amoxicillin, augmentin, unasyn), baktar, chloramphenicol, ceftriaxone, fluoroquinones等可穿透動物細胞膜的藥物治療。

4、 Prostatitis時只有baktar, erythromycin, ceftizoxime, fluoroquinones 可以穿透prostate。

5、 Uremia 的病人感染時大部份的-lactams的濃度均不穩定，若懷疑是G(+) 細菌感染時可每週給予 1 gm vancomycin，若懷疑是G(-) 細菌感染時可每次洗腎後給予gentamicin or amikacin。

6、 ESBL producing strains目前被證實出現在K. pneumoniae, K. oxytoca, 及 E. coli中。ESBL的確認相當困難，但其可由一般敏感性試驗結果得到推論。如果敏感度試驗結果出現ceftriaxone, cefotaxime, azactam, ceftazidime 任何一個resistant時，就幾乎可認定為ESBL producing strains。ESBL producing strains所造成的mild to moderate infection時可用 cefoxitin, cefmetazole, flumarin, moxalactam, fluoroquinones,或-lactam/-lactamase inhibitor藥物治療，但若碰到嚴重感染時則應選用carbapenem(ertapenem, tienam, meropenem) 藥物治療。