成人抗生素使用指南
新加坡卫生署  新加坡医学研究学会  新加坡医学会内科分会
编写组组长  Roland Chong

目 的

本指南不打算作为医学治疗的标准。因为制定医疗治疗标准是要根据每个病例的临床资料、最新医学进展及治疗方法。
    本文的内容是临床工作指南，是根据制定指南时所能得到的的最好证据。按照本指南并不保证每个病例均治愈，本指南并不包括所有方法，亦不排除其他可接受的方法。每个医师最后对他（她）治疗的病人负责，应根据病人的临床表现和诊断，选择最合适的治疗。

前 言
      抗菌剂是20世纪的神奇的药物。在第二次世界大战中，普遍应用青霉素，迅速征服战时最大杀手—创伤感染，这是一种医学的奇迹。但随着应用抗菌剂的愈来愈多，导致产生耐药性，这是一个极大的公共健康问题，受全世界关注。
      抗菌剂的耐药性导致发病率、死亡率及医疗费用的增加。正确的选择抗菌剂、使用正确的剂量及疗程，将可延缓微生物耐药性的产生。
      对于成人抗生素使用指南出版，我非常高兴，这是由新加坡医学会内科分会制定的，许多家庭医师、传染病、微生物、呼吸科、肾病科及老年科专家参加编写的。另外儿科抗生素使用正在编写中。预期即将出版。

                                                                        陈爱菊博士  医学部主任

目  录

证据等级（类）和推荐等级（级）

推荐意见摘要
  1. 指南的目的与制定
  2. 抗生素使用原则
  3. 上呼吸道感染抗生素使用
  4. 急性气管炎
  5. 社区获得性肺炎
  6. 医院获得性肺炎
  7. 泌尿系统感染
  8. 老年人
  附件：抗生素种类、抗菌谱、副作用及药物互相作用
  编写组成员
    
证据等级

Ⅰa  证据来自随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）的荟萃分析Ⅰb  证据至少来自1份RCT

Ⅱa  证据至少来自1份对照非随机研究文献

Ⅱb  证据至少来自1份设计周密设计的卡方检验论文

Ⅲ   证据来自周密设计的非卡方检验论文，如比较研究、相关研究及病例研究。

Ⅳ   证据来自专家委员会报告或意见和/或有关专家的临床经验

推荐意见

A （证据等级Ⅰa、Ⅰb）  在大量高质量论文基础上，至少有1篇RCT论文。

B （证据等级Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ）  需要有实用的严格的临床研究，但不是随机临床研究。

C （证据等级Ⅳ）证据来自专家委员会报告或意见和/或有关专家的临床经验；未直接用于临床研究

GPP  根据指南编写组的临床经验，推荐最好方法。(注：GPP=good practice points, 可译为“最佳治疗意见”)

推荐意见摘要
一、呼吸道感染

普通感冒   
   A   普通感冒不应使用抗生素（A，Ⅰb）

    C   黏膜脓性鼻炎常伴随感冒，这不是使用抗生素指征（C，Ⅳ）

咽 炎
    A  咽炎不应常规使用抗生素，即使不用抗生素均可自愈（A, Ⅰb）
    A  不应使用抗生素缓解症状（A, Ⅰb）
    B  用咽拭字可鉴别病毒或细菌性咽痛。（B，Ⅱb）
    B  如咽痛伴喉鸣、呼吸困难。应立即转院，无条件者不宜作喉部检查。
   GPP  开业医师应知道社会心理因素影响咽痛。
   GPP  开业医师应知道传染性单核细胞增多症可表现为咽痛伴渗出（注：化脓性扁桃体炎）、颈前淋巴结肿大。不应把青霉素类药物作一线用药。

急性鼻窦炎
   B  单凭临床表现不能鉴别无合并征上呼吸道感染与细菌性鼻窦炎，但可根据病程鉴别。（B，Ⅱb）
   A  急性细菌性鼻窦炎应首选羟氨卞青霉素或羟氨卞青霉素—clavulanate。（A，Ⅰa）
   A  如羟氨卞青霉素或羟氨卞青霉素—克拉维酸钾无效，可选用二线药物，如克拉霉素或阿奇霉素.。（A，Ⅰb）
   A  疗程7天，到症状与体征改善或缓解。一般常用到10`～14天。（A，Ⅰb）

急性喉炎
   A  成人急性喉炎，一般不使用抗生素。（A，Ⅰb）

急性中耳炎

A  急性中耳炎抗生素效果很差，主要靠临床判断。（A，Ⅰa）

B  抗生素治疗的选用与疗程主要依据；临床表现及耐药菌株的流行情况。（B，Ⅲ）

B  中耳炎复发首选药物（羟氨卞青霉素或长效磺胺），与广谱抗生素同样有效。较贵的二线药物（克拉霉素与阿奇霉素）（B，Ⅱb）

二、支气管炎

急性支气管炎
   B  60岁以上老人或基础病人，开始时应使用抗生素。（B，Ⅲ）
慢性支气管炎
   A  慢性支气管炎急性发作，应使用抗生素治疗（A，Ⅰa）

三、社区获得性肺炎（CAP）

A  肺炎只能靠胸片诊断（A,Ⅰb）

B  危险分层是处理CAP的关键问题（B, Ⅲ）

C  住院病人推荐做细菌学、血液学、生化及血清学检查。（C，Ⅳ）

B  根据危险分层，以及流行病学的主要病原，推荐经验治疗。(B, Ⅲ)

A  低危险性病人，如对经验治疗有迅速反应，可把静脉治疗改为口服（A，Ⅰb）

四、医院获得性肺炎（HAP）

B  HAP的分类和开始的经验治疗是根据主要致病菌、病情严重性、住院时间及特殊致病菌的危险因素。（B，Ⅲ）

五、泌尿道感染

无症状的细菌尿

A  无症状的细菌尿病人不推荐使用抗生素，但孕妇需要使用。（A， Ⅰb）
UTI妇女

A  女性膀胱炎可选用第一、二代头孢霉素呋喃妥因。长效磺胺、氟喹诺酮及甲氧氨苄嘧啶（A,Ⅰb）

B  女性膀胱炎使用头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺，疗程7天；或用萘啶酸治疗，疗程7天。

A  女性膀胱炎治疗，用长效磺胺或氟喹诺酮治疗，推荐疗程为3天。（A，Ⅰb）

A  单次剂量比多日疗法效果差，不推荐为女性膀胱炎常规治疗。（A，Ⅰa）

B  女性反复发作UTI的治疗方法是，用小剂量持续预防或性交后预防，为期3～6个月。效药物是长效磺胺、呋喃妥因、头孢霉素或甲氧氨苄嘧啶(B,Ⅱa)

男性UTI

B  急性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程4周。（B，Ⅲ）

B  慢性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程12周。（B，Ⅲ）

C  慢性无菌性前列腺炎的治疗选择是土霉素或红霉素。（C，Ⅳ）

女性肾盂肾炎

B  女性急性肾盂肾炎的初始治疗是用静脉第1、2代头孢霉素加氨基糖甙类住院治疗；或用β—内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类药物亦有效；轻症病人可选用口服第1、2代头孢霉素、β—内酰胺酶抑制剂。如有尿细菌培养结果，可依次调整抗生素，疗程为14天。（B，Ⅲ）

孕妇UTI

A  孕妇无症状细菌尿应用根据培养与敏测结果选用抗生素，以减少肾盂肾炎及其他合并征。（A，Ⅰa）

B  孕妇急性膀胱炎推荐的经验治疗是第1、2代头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺（后3个月妊娠慎用）。可根据细菌培养及敏感试验调整抗生素，疗程为7天。(B, Ⅲ)

B  孕妇肾盂肾炎的推荐经验治疗是第3代头孢霉素。根据细菌培养及敏感试验调整抗生素，疗程为14天。(B, Ⅲ)

有合并症UTI

C  有合并征的UTI应根据细菌培养及敏感试验选用抗生素，出现症状后可用经验治疗，但用抗生素前应先取标本，作细菌培养，根据结果调整药物。(C, Ⅳ)

A  轻、中度有合并征的UTI 病人，推荐用口服氟喹诺酮、长效磺胺。(A, Ⅰb)

C  轻、中度有合并征的UTI 病人，另一种治疗方案是用第1、2代头孢霉素或β—内酰胺酶抑制剂。(C, Ⅳ)

C  有基础病或住院病人罹患有合并症的UTI,推荐使用静脉第3代头孢霉素、氟喹诺酮或β—内酰胺酶抑制剂；另一种治疗方案是用静脉氨苄青霉素加氨基糖甙类亦有效。(C, Ⅳ)

六、老年人感染

肺 炎

C  治疗老年CAP见第5章，本指南是至60岁以上老人。(C, Ⅳ)

C  第6章治疗以HAP适用老年病人。(C, Ⅲ)

上呼吸道感染

GPP  对老年人上呼吸道感染缺乏特殊研究，可参照第3章上呼吸道感染选用抗生素。

泌尿道感染

C  第7章有关妇女无症状细菌性尿、男性UTI、及有合并征UTI的推荐治疗，均适用于老年人(C, Ⅳ)

A  住在护理院的病人，无症状的细菌尿发病率很高，即使不插尿管。对其治疗没有好处，反而诱发耐药菌株感染。(A, Ⅰb)

B  插尿管病人常发生脓尿或细菌尿，仅发生败血症（由此感染导致发热、功能改变，白细胞升高）时才使用抗生素。(B, Ⅲ)
                                                               (楼滨城译  马明祥整理)