常德市城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗和家庭病床管理暂行规定

 

为了完善我市城镇职工基本医疗保险管理制度，保障参保人员的基本医疗，方便参保人员就医，合理使用卫生资源，降低医疗费用，现就基本医疗保险特殊病种的门诊医疗和家庭病床管理作出如下暂行规定：

一、参保人员思特殊病种的疾病，符合下列条件的，经医疗保险经办机构批准，其门诊或家庭病床医疗费用可纳人医疗保险统筹基金支付范围。

1、患特殊病种目录所列疾病（见附表一）；

2，门诊医疗须是病程较长、需连续治疗或长期服药的；

3、家庭病床须是完全符合住院条件但又行动困难、生活不能自理的。

二、审批程序：凡患特殊病种的参保人员，须持单位证明和本人的医疗保险手册、社会保障IC卡向本统筹地区医疗保险经办机构提出申请，由医疗保险经办机构开具介绍信到指定的定点医院进行诊断鉴定。鉴定医院应安排副主任以上职称的医师对病人详细检查诊断，在病人基本医疗保险病历本中记载其一般情况、现病史、既往史、检查及检查结果、专科情况、诊断与诊断依据。凡诊断符合特殊病种范围的，由医师提出治疗方案及用药计划、开具用药处方，填写《基本医疗保险特殊病种门诊医疗和家庭病床审批表》（格式见附表二），并经医院医保办审核盖章。病人凭医师填写好的医疗保险病历本、医院诊疗的原始病历、检查检验报告单、用药处方以及审批表、单位证明到医疗保险经办机构办理特殊病种门诊医疗或家庭病床审批手续。

三、特殊病种患者须持审批手续，由医疗保险经办机构指定一家定点医疗机构固定进行门诊医疗或家庭病床治疗，或者由医疗保险经办机构指定一家定点药店持处方购药治疗。

四、特殊病种患者经批准进行门诊医疗或家庭病床的医疗费用，或持处方到定点药点的购药费用，按年度（每年4月1日至次年3月31日为一年度）实行病种医疗费用总额控制（费用控制标准见附表一）。自批准门诊医疗和家庭病床后至3月31日不满一年时间的，按年度费用控制标准除以12个月再乘以实际月数后的得数，即为该患者本年度内的费用控制标准。凡在特殊病种费用控制标准以内的医药费，统筹基金支付70％，个人负担30％。超过特殊病种费用控制标准的医药费，由患者自负。同时患几种特殊病种疾病的，按其中一种费用控制标准最高的执行。

五、特殊病种患者门诊、家庭病床医疗费用或药店购药费用的结算采取后付制，即先由患者用现金支付，每年4月l－15日凭有效的费用单据、处方、医疗保险病历本、手册以及医疗审批手续到医疗保险经办机构一次性审核报销。

六、参保人员当年内因特殊病种的疾病已住院治疗，并已享受基本医疗保险支付住院医疗费的，不再享受报销特殊病种的门诊。家庭病床医疗费和药店购药费。

七、定点医疗机构对特殊病种的诊断必须严格坚持标准，认真确诊，制定方案，因病施治，严格审核，并做到人、证、病、药“四相符”。

八、定点医疗机构给特殊病种患者诊疗时，应使用医疗保险无碳纸二联处方，应在处方和病历本上注明特殊病种的病名，处方时不得开具与所患特殊病种治疗无关的药品，严禁大处方、人情方；若同时治疗其他疾病，必须另外开具处方。

九、各统筹地区医疗保险经办机构对特殊病种的门诊医疗和家庭病床，要建立健全严格审批制度，强化费用审核，对违反基本医疗保险政策和本规定的行为要立即制止，从严处罚。

十、为保证医疗保险统筹基金收支平衡，市劳动和社会保障局有权适时调整特殊病种目录及费用控制标准。

十一、经审批后的特殊病种门诊及家庭病床时限仅在当年度有效。跨年度后需重新申请办理审批手续。

 

附：l、特殊病种目录及费用控制表

　　2、特殊病种门诊医疗和家庭病床审批表（缺）

备注：费用控制标准以年度计算，即每例特殊病种病人一年治疗特殊病种的医疗费用在上述标准以内的，按规定比例报销，超过上述标准的部分，由患者负担。