常劳社发[2OOO]014号
各区、县（市）劳动局、财政局，市本级医疗保险各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店：
《常德市城镇职工基本医疗保险试行办法》（常政发[1999]21号）（以下简称《试行办法》），已由市人民政府颁布实施，现就《试行办法》贯彻执行中的若干问题提出如下意见：
一、关于基本医疗保险参保登记及有关手续
（一）用人单位参保时，应到医疗保险经办机构进行登记，办理以下手续：①填写《基本医疗保险单位申请登记表》；②填报《基本医疗保险人员花名册》，核定单位工资总额和职工年龄、工资等基本情况；③签订医疗保险参保协议；④领取《城镇职工医疗保险手册》和《医疗保险病历本》；⑤核定职工个人帐户数额，领取《个人帐户IC卡》。
（二）用人单位登记参保人数，以参保前一个月月末人数为准。以后职工增减变动，须于变动后的30日内持有关证明到医疗保险经办机构办理变动手续；对未按规定及时办理参保人员变动手续，造成医疗费用无法报销的，由参保单位负责。
二、关于基本医疗保险费的征缴
（一）基本医疗保险费实行预缴制。参保单位应在每月25日前按规定缴清下月的医疗保险费。①属财政全额预算拨款的行政机关、社会团体、事业单位的单位缴费，均由同级财政预算安排，并直接划拨到医疗保险经办机构在市农业银行及所属支行开设的基金收入户；其职工个人应缴部分，由所在单位代收代缴。②其他企事业单位由医疗保险经办机构直接征缴，各参保单位必须按月足额将基本医疗保险费划转到医疗保险经办机构的基金收人户，或者委托其开户银行按月代为扣缴，或者按月直接向医疗保险经办机构缴纳；其职工个人应缴部分；由所在单位从工资中扣除后一并代为缴纳。
参保单位和职工（含退休人员）的大病医疗互助费亦按上述办法与基本医疗保险费同时缴纳。
（二）参保单位缴纳基本医疗保险费的基数为本单位职工个人缴费基数之和。
（三）职工工资总额按年度核定。参保单位必须在每年3月31日前，向医疗保险经办机构申报和核定上年度职工工资总额，确定基本医疗保险费缴费基数，从当年4月1日起按新核定的基数缴费。
（四）参保职工缴费工资总额构成以国家统计局1990年第1号令、1994年37号文件规定为准，即：机关、社会团体、事业单位职工工资总额由职务工资，级别工资，基础工资，工龄工资，加班加点工资、津贴、补贴、奖金和特殊情况下支付的工资构成；企业职工工资总额由计时工资，计件工资，奖金，岗位工资，技能工资，特殊工资、津贴、补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资构成。
（五）参保单位及职工上年度工资总额的核定。①全额预算管理的行政机关、社会团体、事业单位职工为财政工资发放中心发放的金额与所在单位发放的金额之和。②其他企事业单位职工为所在单位直接支付的全部劳动报酬，其中事业单位以每季度人事部门核定的工资总额为准，企业按统计局的劳动工资统计年报为依据（还须核查财务报表）。③本单位上年度职工平均工资低于统筹地区上年度职工平均工资60％的，以6O％为缴费基数，高于300％以上部分不作缴费基数。④单位内部退养、内部待岗、停薪留职人员的工资，按本单位上年度正常上班职工的平均工资计算。⑤对难以确定本人工资收人总额的参保职工，其本人缴费工资以统筹地区上年度职工平均工资总额为缴费基数。
（六）统筹地区职工年平均工资总额以当地人民政府统计行政部门发布的数据为准。
（七）《试行办法》中规定，“按照规定由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费”，其退休人员还应包括经组织、人事部门正式批准的未实行社会养老保险的机关、社会团体、事业单位的退休人员。
（八）参保单位未由社会养老保险机构支付退休费的企业因病退休人员，其收人应列入在职职工工资范围，按标准缴纳单位和个人基本医疗保险费，直至达到国家法定正常退休年龄为止。
（九）参保单位发生合并、分立、转让的，在按规定申报办理职工医疗保险变更登记手续的同时，其欠缴的基本医疗保险费由原单位补缴；原单位补缴确有困难的，由合并、分立、转让后的新组建单位足额补缴。
（十）参保单位因欠缴、漏缴其单位或个人基本医疗保险费而被停止支付医疗费用的，若要重新恢复参保关系，必须足额补缴自欠费之月起至重新参保时止的全部基本医疗保险费，并从欠缴、漏缴之日起，按日缴纳千分之二的滞纳金。
三、关于个人帐户和统筹基金
（一）职工出生年月的时间确定，应根据国家劳动和社会保障部“劳社部发[1998]8号”文件精神，实行公民身份号码与职工档案相结合的办法，当本人身份号码与档案记载的出生时间不一致时，或身份证确已遗失时，以本人档案最先记载的出生时间为准。
（二）调整个人帐户的资金划入比例，在职职工应在每年4月1日核定缴费基数时一并进行，并以当年1月1日职工实满周岁年龄作为个人帐户划入比例的年龄段；退休人员从批准退休的下月起执行退休人员个人帐户划入比例。
（三）医疗保险经办机构为参保职工统一配置《个人帐户IC卡》，用于记载个人帐户收支情况。《个人帐户IC卡》由职工个人保管，其本人在定点医疗机构的门诊医疗费用和在定点药店的购药费用，持（个人帐户IC卡）直接在定点医疗机构或定点药店的刷卡机上刷卡记帐；医药费金额超过IC卡余额的部分，则由本人支付现金。
（四）参保单位或者参保职工个人未按规定缴足基本医疗保险费的，暂不划入个人帐户资金，待单位和个人足额缴费后再按规定比例划入个人帐户资金，并按规定享受医疗保险待遇。
（五）统筹基金的起付标准和最高支付限额均以年度计算。人在当年内无论住院几次，只需自付一次起付标准以下的医疗费用。超过最高支付限额以上的住院医疗费用在职工大病医疗互助费中按规定报销。
四、关于基本医疗保险待遇
（一）“基本医疗”的范围是指：基本的诊疗项目、基本的药物。基本的服务设施和基本收费等四个方面。具体详见市劳动和社会保障局会同有关部门颁发的《基本医疗保险诊疗项目范围目录》、《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险医疗服务设施支付标准》及管理规定，凡规定基本医疗保险统筹基金不予支付的诊疗项目、药品和医疗服务设施费用，以及超过基本医疗保险统筹基金支付标准享用的医疗服务设施费用，均由参保患者自负。
（二）严格执行基本医疗保险特殊检查、特殊治疗的项目范围。自负比例和审批规定。参保患者在诊疗过程中，凡接受使用基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目，均属于特殊检查、特殊治疗项目，必须报经医疗保险经办机构审查批准，按规定自付一定比例费用后再由统筹基金支付，但不再进人“由统筹基金和职工个人按‘分段计算，累加支付’的办法”计算自负费用。
（三）严格执行基本医疗保险用药范围及药品目录。参保患者在诊疗过程中，凡使用自费药品的必须自付现金；凡使用乙类药品的属特殊用药范围，必须先自付一定比例费用后再进入基本医疗保险基金按规定支付。在国家基本医疗保险药品目录未颁布实施前，全市暂按原公费医疗的药品目录和用药管理规定执行；待国家和省颁布基本医疗保险药品目录及管理规定后，从其新的药品目录与管理规定。
（四）参保职工患特殊病种的疾病，符合连续进行门诊医疗或家庭病床治疗条件的，经医疗保险经办机构批准，其医疗费用可部分纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，具体管理办法另行制定。
（五）符合医疗照顾人员条件的参保劳模、专家等特殊人员在基本医疗保险范围之外的特殊医疗费用，仍由原管理单位负责，按原有关规定执行，基本医疗保险统筹基金不予负担。
（六）参保职工因工伤、职业病、血吸虫病发生的医疗费用，待工伤保险制度实施后，在工伤保险基金中支付；工伤保险制度实施前，仍按原渠道解决。
（七）参保女职工的生育医疗费用，待生育保险制度实施后，在生育保险基金中支付；生育保险制度实施前，仍按原渠道解决。
（八）参保职工与用人单位终止劳动关系失业后，从失业登记之日起发生的医疗费用，按失业保险有关规定办理。
（九）参保职工因医疗事故或药事事故发生的医疗费用，分别由肇事的医疗机构、药店和直接责任人员承担，其事故查处分别由卫生、药品监督管理等主管部门受理。
（十）参保职工未经医疗保险经办机构批准；在非定点医疗机构和非本统筹地区定点医疗机构住院的医疗费用，或者在非定点药店和非本统筹地区定点药店的购药费用，均由本人自负。
（十一）参保单位和职工未参加大病医疗互助或者大病医疗互助缴费未满6个月的，其职工住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的部分，基本医疗保险统筹基金和大病医疗互助费不予支付。
五、关于医疗费用的结算与支付
（一）从2OOO年1月起，市财政对市直各单位停止公费医疗拨款，原享受公费医疗的单位1月份发生的职工医疗费用由本单位自行解决，自2月1日开始享受基本医疗保险待遇。
所有用人单位和职工在参加基本医疗保险前发生的医疗费用及遗留问题，由各用人单位自行解决。
（二）参保职工从单位和本人缴费的下月1日起，所发生的住院医疗费由统筹基金按规定支付。此前已经住院的人员发生的住院医疗费用，要断帐后由原渠道解决；需继续住院的按基本医疗保险规定重新办理入院手续，开始享受基本医疗保险待遇。
（三）参保职工住院跨年度的医疗费用，在出院时一次结算，并全部按出院当年发生的住院医疗费计算起付标准和分段自负比例。当年4月1日至次年3月31日为一个医疗费用结算年度，3月31日至4月 1日称为“跨年度”。
（四）参保后因工作需要驻外地工作1 年以上的在职职工（含成建制驻外办事机构）和异地安置、长期市外居住并由社会养老保险机构按月发放退休费的退休人员，其门诊和住院医疗费用按照《试行办法》第二十七条规定实行年度定额包干管理。在当前试运行期间，由于医疗保险参保单位和人员不多，作为过渡措施，各参保单位的异地工作、安置人员暂由医疗保险经办机构集中管理。各参保单位统—将异地工作、安置人员在医疗保险启动后的医疗病历、处方、单位证明和费用发票送交本统筹地区医疗保险经办机构审核，然后按定额管理原则予以核报。
距离参保单位所在地30公里以外的人员，方可称为驻外地工作人员或异地安置、长期市外居住人员。
（五）用人单位和职工不参加基本医疗保险，拒不缴纳基本医疗保险费和大病医疗互助费的，除依法处罚并强制征缴外，禁止本单位报销职工医疗费用。
（六）参保职工享受基本医疗保险待遇后，禁止所在单位报销已纳入基本医疗保险范围的医疗费用。
