原发性血小板减少性紫瘫所致腹腔镜胆囊切除术后大出血原因及处理
(附 3 例 报 告 )
张克兰 魏尚典
(1.中南大学湘雅医学院附一院，湖南长沙，410008;2.常德市第一人民医院)
【摘 要】 目的:探讨原发性血小板减少性紫疲(IdiopathicT hormbocytopenic Purpura,IT P)所致腹腔镜胆囊切除(LC)术后大出血原因及处理。方法:对我院3例原患者临床资料进行回顾性分析。结果:大出血原因主要为:术前盲目相信"BT,CT 正常”检验结果，术前及出血后未输注足量血小板，输注足量血小板仍出血时未及时想到混合因素所致。经输注足量血小板及输注新鲜血浆(必要时)后，3例患者均治愈。结论:对ITP患者实施LC，无论BT,CT是否正常，术前均应翰注足量血小板，术中细致操作，大出血输注血小板无效时应及时想到混合因素所致出血并做出相应处理，是预防术后大出血的重要因素。
【关键词】原发性血小板减少性紫疲;胆囊切除术，腹腔镜;出血
中图分类号:R657.3 文献标识码:A
1997年1月至2004年1月我院共完成腹腔镜胆囊切除术(LC ) 850例，其中3例出现术后大出血，且均为胆囊结石伴原发性血小板减小性紫瘫患者，现分别报道如下，分析其原因及处理办法。
1 病例介绍
例1女，68岁，教师，体重53kg，因结石性胆囊炎人院。既往有牙眼出血史，曾于外院诊断为ITP，间断服用强的松近5年，既往血小板为15.0一40.0 x 10 9eg/L。术前血小板计数35.0 x 109eg/L,BT(Dukes法)120秒，CT(普通试管法)150秒(BT,CT 值均为本院正常值范围)。鉴于BT,CT 正常，术前未输血小板，LC过程顺利，但切除后发现胆囊床渗血不足200ml，经止血纱布、明胶海绵压迫止血成功，置腹腔引流管后结束手术。术后3h出现血压下降，约有350m1鲜红血性液体引流出，予以快速补液，静推立止血2kμ，术后4h患者血压不能测及，腹腔穿刺获5ml不凝血液，查血小板仅21.0 x 10 9eg/L。考虑由血小板减低所致胆囊床渗血，予以快速补液，输全血400mlx 4 ，红细胞2µx 2(当时无法紧急制备血小板)，休克症状好转，但仍有活动性出血表现，至术后8h输人浓缩血小板10μ出血症状停止。术后第4天患者出现肺部感染，在先锋秘抗炎基础上加用氧氟沙星治疗，术后15d患者口腔粘膜，全身皮肤及静脉穿刺处出现多处癖斑，最大约3cm x4cm，查血小板仅12.0 x 109eg/L，考虑药物性血小板减少性紫疲所致，停用氧氟沙星抗炎治疗，输注浓缩血小板6μ后，瘀斑渐消失出院。
例2女，52岁，护士，体重48kg ，既往无牙眼出血史，有血小板减少史，最低值为30.0 x 109eg/L。人院查血小板为40.0 x 10 9eg/L，骨髓穿刺检查证实为ITP，患者BT,CT ,PT ,APT7，均正常，术前未输注血小板。经LC过程顺利，术后4h约有200ml鲜红血性液体经腹腔引流管引流出，BP 80/ 50mmHg，经输注浓缩血小板8μ后，血压回升，出血症状停止，术后10d痊愈出院。
例3男，43岁，油漆工人，体重65kg，既往无皮肤及粘膜出血史。人院查BT,CT 正常，血小板为32.0 x 109eg/L，骨髓穿刺检查证实为ITP。术前输注浓缩血小板4μ后随即行LC，术中胆囊床有少量渗血，经压迫止血成功。术后每日有300 + ml暗红血性液体经腹腔引流管流出，至术后第3天出血量增至400m1，血压下降，查PT,T,APTI，均延长，其中PT大于正常值6秒，输注浓缩血小板8μ，静推立止血2kμ后，仍有出血表现，考虑合并有凝血功能障碍因素所致出血，经输注新鲜冰冻血浆200ml x 3后，出血症状停止，术后12d痊愈出院。
2 讨论
2.1 原因及预防血小板在止血和凝血过程中起着十分重要的作用，正常数量和质量的血小板是维持血管内皮系统完整的重要因素。有学者认为如血小板>70.0 x 10 9eg/L，术中、术后发生出血的可能性不大，如血小板<50.0 x 1 09eg/L，则可发生创面渗血难止，血小板<20.0x109eg/L，即使不手术，也可发生自发性出血[1]。因此对于原发性血小板减少性紫瘫患者，如血小板<50.0 x 1 09eg/L，临床上必须高度重视，以避免大出血并发症。ITP患者LC术中由于不缝合胆囊床，创面出血的可能性较传统手术大，因此为预防术后出血，术前、术中、术后必须采取正确的处理措施。首先术前必须详细询间有无出血病史，有无出血性疾病家族史。如有无牙酿出血史、拔牙后长时间出血史、外伤后皮肤淤斑史等。血小板因素所至出血特点为全身性分布的皮肤紫瘫，呈针尖大小样出血点或斑片状出血斑，不高出皮面，无痒感。对于存在以上病史者，应行止血缺陷的筛选试验，如BT,CT,PT,APTT。如有异常，应行骨髓穿刺涂片或血小板粘附、聚集试验，以了解是否伴有血小板功能异常。但BT,CT 试验中影响因素太多，其结果不准确。临床上极少看到BT和CT延长的结果，因而这两种检查几乎失去其临床意义[2]。因此，对于BT,CT 正常的ITP患者，绝对不要认为凝血功能正常而不做任何处理就轻易手术。例1,例2即是由于盲目相信“BT,CT正常”结果，术前未做任何处理而致术后大出血。对于既往有输血史或有血小板输注无效状态(Platelet Transfusion Regractoriness, PTR)史患者，除查血小板抗原(HPA)及HLA抗原外，还应行血小板交叉配合试验选择血小板。在术前、术后禁用血小板抑制剂，如阿司匹林、消炎痛等，因为此类药物可阻止血栓素A2(TXA2)的生成，抑制血小板聚集，从而干扰凝血过程[3]。如非急诊手术，ITP患者应首选糖皮质激素治疗，力争血小板>50.0 x 10 9eg /L后再行LC。经治疗后血小板仍<50.0 x 10 9eg/L，有明显粘膜出血者，或血小板<30.0 x 1 09eg/L者，术前应输注浓缩血小板使血小板>50.0 x 1 09eg/L。特别强调的是须输注足够剂量血小板，输注浓缩血小板要求达1.5-2.0μ10kg(400ml全血手工制备为2μ)[4] 。剂量不足是致血小板输注无效状态的常见原因[5]。例2由于术前根本未输注血小板致术后出血，而例3则是由于术前输注浓缩血小板剂量不足所致术后出血。另外由于UP患者存在自身抗血小板抗体，不但自身血小板寿命短，而且输人的血小板很快被单核巨噬细胞系统破坏，鉴于血小板输注后功能达高峰约90分钟，手术时间应选择输注血小板后随即进行。此外由于在血小板表面除有HPA、血小板血型外，还存在着和其他血细胞共有的HLA和ABH抗原，如果输注HLA和HPA不配合的血小板，就可发生同种免疫，出现血小板输注无效状态，并且如果浓缩血小板中含有较高效价的抗A、抗B，还可能引起溶血性输血反应。所以，目前一般采用ABO同型血小板输血或HLA适合血小板输血[6]。术中应小心剥离胆囊，避免撕裂胆囊床，如发现胆囊难以剥离，则宜行保留胆囊后壁的胆囊大部分切除术，以免扩大创面，增加术后出血可能。近年本人对18例胆囊结石合并ITP患者按以上原则处理，无1例出现大出血情况。此外术前、术后还应尽力避免使用哇诺酮类药物，应其可致骨髓抑制，诱发血小板减少，国内也有类似报导[7]。例1即是由于使用氧氟沙星后致血小板进一步减少。
2.2 大出血后的处理大出血后，常常由于补充大量液体、扩充血容量，使血液成分如血小板和凝血因子等稀释，出现止、凝血障碍。大量库血的输入使机体蓄积过多的拘榜酸盐，导致钙离子浓度降低，毛细血管张力降低，加重出血。[8]同时库存血内血小板被不断破坏，并释放出5-羟色胺，可激活激肽和纤溶系统，进一步降低患者止血功能，加重出血[8]。故应避免大量补液及输人库血。避免输人所谓“新鲜全血”来补充所缺乏的血小板或凝血因子，因“新鲜全血”所含凝血因子和血小板浓度低，难以达到止血所要求的有效治疗剂量[9]。出血后不要依赖于立止血，巴曲亭等止血类药物，因其止血前提为血小板数量必须在正常范围[10]，而应及时输人有效剂量的浓缩血小板，明显失血者，还应输人浓缩红细胞。输人有效剂量的浓缩血小板后如血小板无升高或继续出血，应考虑到人类血小板抗原(HLA)系统不相合或HPA系统不相合所致，应尽量使用ABH抗原、HLA,HPA相同，且由单一供血者采集的血小板。如经上处理仍继续出血，还应考虑由混合因素出血性疾病(如凝血功能障碍性出血性疾病)所致，宜行PT,APT,FDP及V1,IX或XI因子促凝活性测定进一步检查凝血状态[11],以便及时输人新鲜血浆或冷沉淀。例3经反复输注浓缩血小板后，出血症状仍未停止，直至考虑到由混合因素出血性疾病所致，经输人新鲜血浆后，出血才得以停止。
参考文献
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