肝内胆管切开引流治疗无法切除的肝门部胆管癌
彭剑波 陈能志 刘海军
（湖南省常德市第一人民医院，湖南 常德 415003）
［摘要］【目的】探讨肝门部胆管癌的有效减黄方法。【方法】对17例手术探查证实无法切除的肝门部胆管癌患者，于手术中找到并切开梗阻以上的肝内胆管，其中左肝管切开15 例，T 管引流9例，胆肠内引流6例；右肝管切开1例，行T 管引流；左右T 管均切开1例，行双T管引流。观察术前、术后血清转氨酶、谷胺酰转肽酶（GGTP）、碱性磷酸酶（AKP）和总胆红素的变化。【结果】手术前后血清转氨酶、GGTP、AKP和TBIL均明显下降，且差异有显著性. 术后恢复良好，黄疸消除顺利，未发生严重并发症。【结论】肝内胆管切开引流是对无法切除的肝门部胆管癌患者行姑息减黄治疗的有效方法。
［关键词］ 胆管肿瘤/ 外科学； 引流； 胆管，肝内
［中图分类号］ R735. 8 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1671-7171（2005）05-0655-02
肝门部胆管是胆管癌好发部位，因肝门部特殊的解剖位置及病程原因，多数肝门部胆管癌已不能切除，对这一类患者外科治疗的措施主要是解决胆汁引流的方法、部位及途径。本院1998年7月至2004年7月对经手术探查证实无法切除的17例肝门部肝管癌患者行肝内胆管切开引流，术后减黄效果满意，患者肝功能好转. 其结果现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 17例患者中，男12例，女5例，年龄40～68岁，平均53.3岁。所有患者均因梗阻性黄疸就诊，伴皮肤搔痒、大便灰白、体重减轻等表现，其中5例合并少量腹水。
1.2 影像检查 术前均行CT检查，其中逆行胰胆管造影（ERCP）15例，磁共振胆道水成像（MRCP）2例，检查均显示肝内胆管扩张，近肝门区胆管低密度肿块，3例有腹膜后淋巴结肿大。
1.3 手术方法 全部病例均常规全麻下手术探查，快速病理切片证实为胆管癌，并于术中确认无法切除。手术切除禁忌证为①局部转移，腹膜种植；②肝门部广泛淋巴结转移；③双侧肝内转移；④双侧二级以上肝管受侵；⑤肝固有动脉或左右肝动脉受侵犯；⑥双侧门静脉干或门静脉主干为肿瘤直接侵犯包裹［1］。
本组患者径左外叶胆管切开引流15例，经右前叶胆管切开引流1例，左右肝管同时切开引流1例。具体方法为①经左外叶胆管切开引流：经肝圆韧带径路切开肝实质，找到并切开位置恒定的左外叶胆管，避免损伤门静脉矢状部，胆道镜探查左右肝管交通则置入T管，T管右臂长，不留侧孔，防止肿瘤组织长入堵塞T管，酌情行内引流或仅行外引流。②经右前叶胆管切开引流：术中探查如右肝肥大，左肝萎缩，则切除胆囊，在胆囊床部位穿刺找到浅在的右
前叶胆管，切开后探查左右肝管交通，同法置入T管引流。③经左右肝管切开引流：适于探查左右肝管不交通患者。
1.4 观察指标 观察术前与术后3d，术后7d 血转氨酶、谷胺酰转肽酶（GGTP）、碱性磷酸酶（AKP）和血清胆红素（TBIL）值的变化。
1.5 统计学方法 采用t检验。
2 结果
2.1 治疗效果 全组患者术后恢复顺利，出院时黄疸基本消退。伴皮肤搔痒患者术后症状消退。1例患者术后3d出现T管口少量胆汁漏，量约50ml/24hr，术后5d，胆漏消失。
2.2 实验室指标比较 见表1。治疗后3d及7d患者肝功能各项指标均明显下降，与治疗前相比差异均有显著性（均P<0.01）。
表1 患者手术前后肝功能及胆红素变化
时段 ALT AST GGTP AKP TBIL
（IU/ L） （IU/ L） （IU/ L） （IU/ L） （μmol / L）
术前 148.53±60.12 81.39±30.12 237.27±45.13 380.12±91.39 350.33±110.11
术后3d109.35±39.33 59.34±31.33 205.56±43.35 159.10±60.35 209.33±93.25
术后7d 73.35±29.31 50.121±5.97 137.23±39.38 137.23±39.38 128.10±69.33
3 讨论
肝门部胆管癌是侵及肝总管及左右肝管汇合以上左右肝管的恶性肿瘤，根治性切除是惟一有希望治愈并使病人获得长期生存的方法。但由于解剖部位的特殊及病程发展程度等因素的影响，手术切除率仅为50%左右［2］。而对于不能切除的肝门部胆管癌患者，减黄治疗能解除梗阻性黄疸所造成的肝功能损害及全身影响，从而可缓解患者症状、延长生存时间、获得较好的生存质量。目前所采用的减黄治疗方法分为非手术引流和手术引流两种。非手术引流包括经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）及内窥镜下支撑引流。非手术引流虽然创伤小，但对于肝门部胆管癌患者，有时剖腹探查是惟一能够明确肿瘤能否切除的方法［３］，仅凭术前评估会令部分患者丧失根治切除的机会，而且远期并发症如黄疸复发、胆管炎等方面，非手术引流发生率要明显高于手术引流［4］。手术引流又分为术中内支架放置术及肝内胆管切开。内支架一般自梗阻平面以下置入，如肿瘤堵塞胆管则置入困难. 而最大缺点则是胆泥壳样
沉着堵塞支架［5］。
本组17 例患者均经手术探查证实肿瘤无法切除，并经病理诊断为胆管癌。在梗阻平面以上切开位置较恒定的左外叶胆管及右前叶胆管，操作遵循“边缝、边扎、边切、边牵”技术［6］，术中失血少，手术成功率高。术后患者恢复顺利，黄疸基本消退。肝功能各项指标较治疗前明显下降，且差异有显著性。因左外叶胆管切开操作相对较右前叶胆管切开简便
易行，故本组15例患者采用左肝外叶胆管切开引流。1例患者因右肝肥大左肝萎缩，故予切开右前叶胆管充分引流右肝。切开肝内胆管后应行胆道镜检查左右肝管是否交通，如不交通则一并切开左右肝管行双T管引流，本组1例患者左右肝管不交通行了双侧肝内胆管切开引流全肝胆汁，术后近期减"效果满意。鉴于大多数不能切除的肝门部胆管癌患者年龄较大，全身情况较差，且绝大多数术后生存时间不超过3年，故应尽量简化手术操作，缩短手术时间，如患者手术耐受性好，则内引流应为首选。本组6例患者行胆管空肠内引流术，避免了术后水电解质紊乱和消化吸收障碍，术后肝功能恢复、营养改善及生存质量均较满意。因此，经肝内胆管切开引流术是治疗无法切除肝门部胆管癌的一种良好的手术#"方法，值得临床推广应用。
参 考 文 献
［1］黄洁夫. 腹部外科学［M］. 北京：人民卫生出版社，2001.1435.
［2］张永杰. 肝门部胆管癌及胆囊癌可切除性的术前判断［J］. 消化内科，2002，1（6）444-449.
［3］何振平，郑树国，董家鸿，等. 肝门部胆管癌的外科治疗［J］. 中华肝胆外科杂志，1999，5（6）：368.
［4］ Smith AC，Dowsett JF，Russel RCG，et al . Randomized trial of endoscapic
stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction［J］. Lancet ，1994，344：1655.
［5］ 吴昊. 肝外胆道狭窄的内支撑治疗［J］. 国外医学·外科学分册，2000，27(1):26.
［6］ 吴金术. 临床胆石症学［M］. 长沙：湖南科学技术出版社，1998.434-435.
