侧脑室－腹腔分流术后感染的诊断治疗
周至才 张 赛
摘要：脑积水是神经外科的常见疾病之一，除一部分梗阻性脑积水可以通过解除梗阻的方法治愈外，大部分病例需要行侧脑室腹腔分流手术，而分流术后的感染一直是广大学者所要探讨的临床课题。通过对近年来国内外相关文献的复习后发现，在抗生素保护下取出感染的分流系统，并在脑脊液获得无菌状态后重新植入分流系统是理想的治疗手段，但预防的重要性亦不容忽视，而保守治疗亦有一定效果，需要进一步的探究。
关键词：侧脑室－腹腔分流术；感染；脑积水
Diagnostic and Therapeutic Prowess of Infection about Ventriculo-peritoneal Shunt
ZHOUZhi-cai1,ZHANG Sai2.（l. Department of Neurosurgery,Haihe Hospital in Tianjin,Tianfin 300350, China;
2.Brain Center, Affiliated Hospital of Armed Police Medical College in Tianj'in, Tianjin 300162 ,China）
Abstract: Hydrocephalus is one of the common diseases in neurosurgery, of which the most cases needs ventriculo-peritoneal shunt besides that a part of obstructive hydrocephalus can be cured by removing the obstruction.But the infection after this operation is always the clinical topic that needs debating.This article reviews related data internal and abroad to find that reimplantating shunt system after cerebrospinal fluid renews aseptic condition by putting out the infected shunt system under the protection of antibiotics is an idea therapeutic methods, but the importance of prevention is not neglectable, and expectant treatment also has some efficacy and needs further studying.
Key words: Ventriculo-peritoneal shunt; Infection; Hhydricephalus
近40年来，脑积水的主要治疗方法一直是采用分流方式，将脑脊液引入到体内的其他腔隙。分流的术式有多种，如侧脑室腹腔分流、脑室右心房分流、脑室输尿管分流等[1]。其中被公认，并且临床应用最广泛的是侧脑室腹腔分流术。侧脑室腹腔分流术具有并发症少，操作相对简单和安全。尽管侧脑室腹腔分流术改善了脑积水患者的生存质量，但仍存在诸多有待于解决的问题，如分流管过长，梗阻、移位、癫痫和腹腔器损伤等。其中以感染最为严重，从一定程度上影响脑积水的治疗，本文就侧脑室腹腔分流术后感染的最新探究做如下综述，从而提高对该病的认识。
1 发病时间
研究结果表明，不同时段、不同年龄组的发病时间各有所不同。Ronan等[2]统计，感染发生于3个月以内的占80%，6个月以内的占90%。Mancao等日认为约有一半的患者发生于2周之内，最初8周是感染的高峰期，而在28周以后感染发生率明显降低。Turgt等[4]的研究显示，术后4个月内发生感染的病例占所有感染病例的71.4%。根据感染发生的时间不同，国内外学者提出早期感染和晚期感染的概念冈。就目前对感染划分时间界限各说不一，张赛等[5]以术后1个月为界；Baird等[7]则以术后9个月为界；Vinchon等[6]以1年为界并进行探讨。此分类方法并非仅按照发生的时间进行机械化分，除时间上的差异外，在病原菌、致病机制方面对二者进行讨论是非常必要的。
2 发病率
脑室-腹腔分流术后发病率的高低主要决定于术前的准备，术中的技术操作，以及术后的预防控制。随着医疗水平的不断提高和技术水平的不断改进，侧脑室－腹腔分流术后感染的发病率也在不断的发生变化。Yogev[8]在20世纪80年代对侧脑室-腹腔分流术后感染进行统计，其发病率为30%。Mancao等[3]对手术操作次数和患者例数的发病率进行比较，前者的比率稍低（对手术操作者而言其发病率为10.8%，对患者而言是13.1%）。Bavston[9]报道，年龄<6个月和>61岁的患者其发病率分别为20%和16.7%，明显高于平均值。其他，如手术操作的熟练程度、手术时间的长短、患者自身的抗病能力，对感染的发病率有明显的影响。
3 常见病原菌
Isaacman等[10]认为，皮肤是各种病原菌入侵的主要门户，也是感染初期的外在表现，术中引入的致病菌主要为革兰阳性球菌、Turgt等[4]发现，血液和脑脊液细菌培养最常见的是表皮葡萄球菌，并且这些病菌属常存在于皮肤的正常菌群。其次为金黄色葡萄球菌，以及肠球菌，白色念珠菌，类球孢子菌等[11～13]。Baird等[7]报道，发生在术后9个月以后的感染与早期感染有显的不同，一是没有表皮葡萄球菌；二是腹部假性囊肿更常见。Vinchon等[6]对1793例发生感染的病例进了回顾，大多数病例的病原菌不清，并且与先前的手术无关。病原菌和病例分布特点的研究也表明此类病例是继发性细菌播散，而不是手术中引人的，病原学检查发现致病菌多与腹膜炎症、阑尾疾病有密切关系，通过血源性、逆行性感染、直接感染等各种途径引起分流系统和颅内的感染m。此感染与最初引起感染的病原菌有明显的相关性。
4症状和体征
基于病原菌类型、感染部位和患者年龄的不同，其临床表现各有差异。初期主要表现为分流管及阀门处的皮肤红肿，皮肢局部被拉伸变薄，严重时刀口可以裂开，引流管自皮肤外露，伤口周围下可能伴有脑脊液的局部聚集。其次是感染的脑脊液漏入腹腔，表现腹膜炎和假性囊肿形成，一旦囊肿破漏，腹部症状更为明显。随着局部和腹部症状的加重，患者可出现发热、头痛等全身表现。颅内感染、脑膜炎、脑室炎、颈项强直等脑膜刺征如有合并分流管梗阻，可出现颅内压增高等相关症状，要是分流管通畅，可将脓性脑脊液较快排人腹腔，从而可以缓解和减轻颅内压症状。另外，不同的致病菌对脑脊液的生成有所不同，有学者研究表明革兰阴性球菌感染后脑脊液分泌量减少，这可能与脉络丛破坏形成瘢痕功能受损有关[14]。
5 防治措施
预防分流术后的感染，首先，必须严格掌握手术适应证，慎重选择好病例和自身条件的准备。分流手术只能从一定程度上缓解患者的颅内症状，并没有从根本上解决脑脊液在颅内的循环问题，所以分流术对梗阻性脑积水和交通性脑积水最为适用。因此，对那些在近期内有不明原因发热、阑尾疾病、颅内有炎症、免疫力低下、手术区域有感染病灶等。在行分流术前必须进行脑脊液检查，确保在良好状态下实施手术。其次，术中必须注意无菌操作。Kulkami等[15]认为，感染与术中分流系统接触破损手套的次数有关，建议减少此类接触机会以避免、降低感染的机会。Tulipan等[16]对采用双层手套的方法加强防护观察，结果认为有效，但也有质疑的意见。Govender等[17]报道，应用克林霉素和利福平浸泡侧脑室—腹腔分流管可以减少在动物模型中感染的发生，并取得了成功，经过2h的临床试验暗示，此方法有良好的应用前景。再者，术后必须告知患者进行自我保护。由于感染的病原菌主要来自患者的皮肤，因此针对患者的护理工作应该小心，以便去除可能发生感染的潜在因素。同时告知患者对头部、腹部以及分流管道等处要加强自我防护意识，随时注意清洁刀口，以便及时发现症状及时处理。Turgut等[4]认为，对二次手术的患者，感染后的病死率较高，对此建议要尽早使用万古霉素等药物进行预防。对一般感染者，考虑到滥用抗生素可能诱导产生耐甲苯青霉素的菌株而不利于出现感染后的有效治疗，不提倡常规使用，选用一般的抗葡萄球菌药物即可。
治疗侧脑室－腹腔分流术的开展至今已有40余年。目前为止，人们对该病的治疗仍然存在争议，究竟哪一种治疗方法最为有效尚无定论。Schreffler等[17]在总结过去几十年的文献的基础上，使用决策软件对各种治疗进行对比，认为最佳的治疗方案是移除分流管，改行脑室外引流，同时使用抗生素，待患者全身状况恢复、感染得到彻底控制、脑脊液检查达到无菌状态时方可重新植人新的分流管。并且，他对过去30年内的17个研究回顾分析显示，采用分流管移出的同时使用抗生素并成功治愈了244例，占感染中的88%，而在单纯使用抗生素治疗的230例中，成功率仅占33%。Brown等[18]对43例行分流术后感染的患者进行了单纯药物保守治疗后认为，除凝固酶阻性球菌感染外，保守治疗还是很有成效的，但由于保守治疗凝固酶阳性球菌感染者致死率极高（7例中死亡4例），作者放弃了将此法用于这类感染病例。Turgut等[4]对35例发病于4个月内的患者进行了回顾性研究，其中4例患者仅用抗生素治疗效果很好。为了提高脑脊液内药的浓度，鞘内给药和静脉给药其效果更快。但由于鞘内药物种类有限并且还要稀释，速度不能太快，并且随时有诱发癫痫的危险，所以不提倡常规使用。在选用抗生素时一定要考虑对血脑屏障通透性好，而敏感性又较强的药物，如万古霉素、青霉素、庆大霉素、红霉素及三代头孢菌素等，必要时几种药物联合使用。
参考文献
[1] Tull S,Drake J,LaMess J,et al. Risk factors for repeated cerebrospinal shunt failures in pediatric patients with hgolrocepbalus [J]. J Neurosurg,2000,92（1）:31-38.
[2] Ronan A,Hogg GG,Klug GL.Cerebrospinal fluid shunt infections in children[J]. Pediatr Infect Dis J, 1995,12（9）:782-786.
[3] Mancao M,Miller C,Coehrane B,et al. Cerebrospinal fluid shunt infections in infants and children in mobile,alabama [J]. Acta Paediatr, 1998,87（6）:667-670.
[4] Turgt M,Alabaz D,Erbey F,et al. Cerebrospinal fluid shunt infections in children[J]. Pediatr Neurosurg,
2005,41（3）: 131-136.
[5] 张赛，郑茂华。V-P分流术及感染的诊治进展U]．武警医学院学报，2006，15（6）：614-615．
[6] Vinehon M,Lemaitre MP,Valleel L,et al. Late shuntinfection:ineiolenee,pathogenesis,and therapeutic
implications [J]. Neuropediatrics, 2002,33（4）: 169-173.
[7] Baird C,O'Connor D,Pittman T. Late shunt infections[J]. Pediatt Neurosurg, 1999,31 （5）: 269-273.
[8] Yogev R. Cerebrospinal fluid shunt infeetions:a personal view[J]. Pediatr Infect Dis, 1985,4（2）: 13-118.
[9] Bayston R. Hydrocephalus shunt infections [J]. J Antinicrob Chemother, 1994,34 （Suppl A）: 75-84.
[10] Isaaeman DJ,Poirimer MP,Hegenbarth M,et a/.Ventrieuloperitoneal shunt management[J]. Pediatr Emerg Care,200319（2）: 119-125.
[11] Yogev R. Antibiotic therapy of an enterococeal ventriculoperitoneal shunt infection[J]. Pediatr In fect Dis J, 2001,20（8）: 816-817.
[12] Montero A,Romero J,Vargas JA,et al. Candida infection of cerebrospinal fluid shunt devices:report of two cases and review of the literature [J ]. Acta Neur~hir（Wien）, 2000,142（1）: 67-74.
[13] Elias J Jr,dos Santos AC,Carlotti CG Jr, et al. Central nervous system paracoccidioidmycosis:diagnosis and treatment [J ]. Surg Nearol, 2005,63（Suppl 1）: S 13-S21.
[14] Anderson CM,Sorrells DL,Kerby JD. Intras-abdominal pseudoeysts as a eomplieation of ventrieuloperitoneal shunts:a case repirt and review of the literature [J ]. Curt Surg, 2003,60（3）: 338-340.
[15] Kulkarni AV ,Drake JM,Lamberti-Pasculli M. Cerebrospinal fluid shunt infection:a prospective study of risk factors [J ]. J Neurosurg, 2001,94（2）: 195-201.
[16] Tulipan N,Cleves MA.Effect of an intraoperative double-gloving strategy on the incidence of eerebrospinal fluid shunt infeetion [J]. J Neurosurg,2006,104（1 Suppl）:5-8.
[17] Govender ST,Nathoo N,van Dellen JR. Evaluation of an antibiotic-impregnated shunt system for the treat0ment of hyodrocephalus [J ]. JNeurosurg, 2003,99（5）: 831-839.
[18] Brown Em, Edwards R J, Pople IK. Conservative Management of patients with cerebrospinal fluid shunt infections [J]. Neursurgery, 2006,58（4）: 657-665.
[19] Draks JM. Does double gloving prevent cerebrospinal fluid shunt infection' 7 [J]. J Neurosurg, 2006,104 （1 Suppl）:3-4.
