分级护理是根据对患者病情的轻、重、缓、急及其自理能力的评估，按照护理程序的工作方法制定不同的护理措施及遵医嘱给予不同级别的护理。我国内地将护理级别分为特级、一级、二级、三级，特级护理要求最高，三级护理要求最低。分级护理制度是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求，对不同病情的患者，实施相应的护理和照顾的制度，它明确规定了各护理级别的病情依据和临床护理要求，对临床医疗护理工作及管理起着规范性的作用。一般认为，它能反映护理工作量的多少和患者的护理需求。
目前，国内几乎所有医院患者的护理级别，均是由医生根据分级护理制度要求、结合患者病情，以医嘱的形式下达，然后护士根据护理等级所对应的临床护理要求为患者提供相应的护理服务。然而在真正的实施过程中，却存在着一些问题，在此进行分析和讨论，以引起各级管理者的思考。
1 存在的主要问题和弊端
1.1正党风 医护间对护理级别的界定认识不一致
由于我国目前对临床医生没有进行系统的护理专业知识培训，分级护理本身又没有一个相对客观、具体的分级依据，医生不能很好地界定特级护理和一、二、三级护理，往往依据主观感觉或经验确定护理级别。医护间对护理级别的界定认识不一致，导致医嘱下达不规范，给护理工作及患者带来了许多负面影响。特别是患者病情突然发生变化时，值班医生意识不到应及时修改护理级别，而引起护理记录过于简单，不能为下一步治疗及抢救提供准确、有力的依据。
1.2 护理级别与患者实际需求不符
分级护理制度规定，由医生根据患者病情来决定护理级别，并以医嘱形式下达，护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务内容。但当护理级别与该患者病情有差异时，护士也只能机械地去执行医嘱，不能与患者的实际护理需求相一致，护理级别与患者实际需求不符，造成医护脱节，严重影响了护理质量。调查显示，约90%的护理人员反映，由于护理级别与患者的实际护理需求不一致，护士据此进行护理难以满足部分患者的真正需求。
1.3 分级护理实施不能到位
医生主要从疾病诊断及医疗的角度出发确定护理级别，而且不同的医生对分级护理掌握尺度也不一致，使得护理级别下达不规范，导致护理措施实施不能到位，进而影响分级护理质量。此外，分级护理级别的不确定性，造成护士在执行中带有随意性，敷衍了事，影响到分级护理的实施，最终影响到护理质量。分级护理执行不当，使部分患者得不到相应的护理，严重者可千万意外，使护理工作的社会效益及经济效益受到影响。
1.4 分级护理不合理带来医疗纠纷
随着社会的发展，人们的需求不断提高，法制观念逐渐增强，患者及家属对医疗卫生服务的质量越来越重视。护理分级不当、护理措施实施不到位、患者的护理需求不能得到及时满足等会带来一系列的医疗纠纷。此外，不同护理级别有不同的收费标准，由于护理级别与实际不符，过高或过低均会引起医疗纠纷。从以往的医疗纠纷不难看出，医嘱中的级别护理是薄弱环节，最容易被找出漏洞。
1.5 造成人力资源浪费
医生对各护理级别的内容及要求掌握不确切，从治疗的角度去确定护理级别，造成护理级别的不确定性。护理分级不合理、护理级别不能随患者病情变化作出及时调整等均会影响临床护理排班，造成护理人力资源的浪费。例如，一级护理的患者病情好转后，应当实施二级护理，但由于医嘱未及时更改，护士还机械地执行医嘱，这样就增加了护理工作量，浪费护理人力资源。
2 北京协和医院分级护理实施现状
2.1 分级护理的产生背景
我国的分级护理始于1956年，由北京协和医院的两位护理前辈张开秀和黎秀芳所倡导，并一直沿用至今。国内各医院的分级护理制度也是由此发展而来，所不同的是，其他医院多是由医师以医嘱的形式确定分级护理级别，而北京协和医院是由护士确定分级护理级别。这项制度实施以来，在提高医疗护理质量、规范护士行为、促进患者康复中发挥了极大作用。
北京协和医院主要采用由护士开具护嘱的方式来实施分级护理制度，患者入院后，护士长或主班护士对患者进行评估，依据患者的病情、自理能力等，确定护理级别。护理级别开出后，需根据患者的病情变化进行及时调整。这项分级护理制度在临床上实施数十年，取得了较满意的效果。
2.2 护士确定护理级别的优点
2.2.1 满足患者的各种需求，体现以人为本
在临床工作中，由护士长或主班护士确定分级护理级别，可以根据患者的病情变化对护理级别作出及时调整，满足患者的各种护理需求，提高护理质量，体现了以人为本的理念。
2.2.2 便于护理排班，合理利用人力资源
分组护理是护理工作一项重要的管理制度，是确定临床护理人员编制、合理安排护士人力资源的重要依据。它明确了各护理级别的制定依据与临床护理要求，它能反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及其护理要求。由护士确定护理级别，便于合理地排班，有利于临床护理工作的开展，可使有限的人力资源得到合理、充分的利用，节约护理人力。
2.2.3 有助于提高护理质量，减少医疗纠纷
由护士来确定护理级别，可以及时满足患者的护理需求，同时，护理管理者可以合理安排护理班次，节约护理人力，保证护理措施实施到位，有助于提高护理质量和患者的满意度，减少医疗纠纷。医疗服务质量的高低制约着医院的发展和竞争力，而护理工作的独特性使得护理服务质量的满意率在医院整体服务满意率中占据很大的比重。因此，落实分组护理制度是规范指导临床护理工作和提高护理服务满意率的有力保证。
2.2.4 充分实现护士自身价值受传统观念的影响，临床护理工作处于从属地位，护理工作得不到充分肯定，护理人员未能意识到自我的能力和专业上的自主权。由于看不到专业发展机会，护士疏于学习新知识、新业务、新技术，使得工作盲目，资源浪费。由护士来确定分级护理级别，护士掌握自己专业的自主权，使护理工作得到人们的肯定，充分体现了护士的自身价值。
2.2.5 有利于护理学科的发展
随着医学模式的转变，护理级别只从医疗角度出发，不能满足患者对护理服务的需求，不利于护理学科的发展。授予护士护理处方权体现了“护理是一门独立的学科”，是对护士有能力独立提供健康服务的肯定和鼓励。分级护理级别由护士以护嘱的形式确定，可以使护士在工作中掌握主动权，提高其工作的责任心和积极性，从而使护士在工作中能够不断发现、解决临床工作中遇到的问题；同时，可促使他们不断学习业务知识和技能、不断提高自身素质，有助于整个护理队伍素质的提高，推动护理学科的发展。
3 建 议
3.1 由护士确定护理级别
随着现代护理理论的不断发展，护理学作为一门专业在卫生领域发挥了愈来愈重要的作用。一个学科要发展，虽然需要不断从其他学科中吸取养料，但更主要的是，她首先必须是一个独立而非依附的个体。在广大人民群众对于健康需求日益增长的今天，在医疗体制改革的大潮中，由护士确定分级护理是我国医疗改革和社会发展的必然趋势，分级护理制度也只有与时俱进，才能使护理工作更加科学化、实际化、人文化和效果化。实施由护士确定分组护理可实行“以点带面，逐步推广”的策略，可先开展试点工作，通过不断完善后逐步推广。
3.2科学量化分级护理等级
目前，临床分级护理实施过程中存在划分等级与适应范围不一致，护理措施不到位，护理等级划分缺乏严谨性、客观性等问题，影响到分级护理的质量，是护理管理者亟待解决的问题。建议将护理工作内容进行量化，重点考虑护理工作的时数，护理操作难易程度、频次以及强度等因素，结合病情难易程度，并对护理工作内容进行赋值，根据赋值后的护理内容，确定每一级护理的具体工作内容和相对应的数据值。这样则方法、标准明确，使护理分组有据可循，也使便于在临床推广。
3.3 提高分级护理收费标准
护理收费标准直接影响到护理人员的工作积极性和护理队伍的稳定，对护理质量有着重要影响，同时也是引发护患矛盾，造成医疗纠纷的重要原因。因此，全国应制定统一、合理的分级护理收费标准使护士的劳动价格与价值达到平衡，既真正满足患者的实际需要，又能充分体现护士的劳动价值，从而调动护士的工作积极性，为医院创造更好的社会和经济效益，提高医疗质量，保证医疗安全。
3.4 提升护理人员素质
收护士来确定分级护理等级，这就对护理人员提出了更高的要求。护理人员要不断加强业务知识和业务技能的学习，加强新知识、新业务、新技术的学习，关注学科发展的最新动态，提高自身的学术水平，跟上科技发展的步伐。同时，还要加强人文素质的培养，要具备良好的人际交往能力、沟通合作能力等。
作者单位：北京协和医院护理部
吴欣娟：医学硕士、主任护师、硕士生导师。北京协和医院护理部主任，协和医学院护理学院副院长，中华护理学会副理事长，北京护理学会副理事长。
(作者：吴欣娟 李玉乐 谢瑶洁 )
(编辑：刘立美)
